1.临床资料

　　1.1一般资料

　　我院自2006·1~2009·12共收治慢性肺心病患者105例，男80例，女25例，年龄45-90岁，平均年龄（66.7±5.5岁）病史3-40年，所有病例均符合1980年全国制定的慢性肺原性心脏病诊断标准[1]，所有病例均给予常规抗感染，氧疗，平喘，解痉，协助排痰，祛痰，改善通换气功能，纠正酸碱失衡，电解质紊乱，防治并发消化道症状，应激出血，预防二重感染，强心，改善血粘度，降低血流阻力，提高免疫力，营养支持等治疗（治疗有所侧重），但患者仍有浮肿严重，夜间喘息重，不能平卧，少尿，紫绀严重，消化道出血，顽固低钠血症，低血压感染性休克，嗜睡，PaCO2持续>70mmHg,PaO<45mmHg,心率>140次/分，心功能Ⅲ-Ⅳ级，入院前病史>7天，体温>38.0℃三天，入院时肺部平片示感染>1/2-2/3肺叶，多次准确痰培养[2]均为强致病菌或耐药菌判定为难治病例 。

　　1. 2治疗方法

　　⑴ 感染严重者按院内院外感染用药，并参考肺心病急性期的治疗策略[3],选择敏感有效的抗生素，肺部听诊罗音减少明显，全身状况改善明显，白细胞下降，为有效，⑵肝功能ALT>100u/l,AST>100u/l者，血胆红素>34.2umol/l提示肝功不全，缺氧及肝淤血其他原因致肝损害（淤胆性肝炎，脂肪肝等），积极保肝治疗，禁用肝损药，⑶肾功能不全者，血肌酐>177 umol/L,尿素氮>17.9mmol/L,尿量<400ml/天，静脉应用速尿，20mg,Bid,并加用保钾利尿药，并监测电解质，防止低钠低钾低氯碱中毒的发生。⑷监测动脉血气分析，明确酸碱平衡，必要时补充酸或碱，以维持酶的活力，抗生素的作用发挥，⑸防止呼吸肌无力，肠麻痹，消化功能障碍，⑹考虑有肾实质损害者，如原有慢性肾炎，泌尿系感染，梗阻，结石，结构异常的患者，因心功能不全，缺氧，休克，容量不足者出现肾功能不全，尽量不使用有肾损的抗生素，或减量使用，头孢吡圬，头孢哌酮，头孢曲松，阿奇霉素可考虑使用，⑺对于呼吸衰竭者，则应用可拉明，持续静脉点滴，一般用量1.125-1.875/日，在祛痰抗感染基础上当动脉血气分析正常可停用，⑻有消化道出血者，给予保护胃粘膜，止血改善缺氧治疗，减少激素的应用，⑻心功能不全心率>120次/分者，严格控制液体入量，一般液体控制在1000-1500ml/天，或根据血压、尿量调整，酌情使用洋地黄，以快速作用的西地兰为首选，0.2-0.4mg/日，可间歇使用，效果不佳可考虑用血管活性药，当心衰控制可停用或改口服地高辛治疗。⑼补充钠盐应用0.9%NaCl 100ml+10%NaCl 10-20ml数天内给予，低钾是多种电解质失常的始动因素[4]，以静脉补充为主。低镁顽固性心衰时镁的补充是必须的。

　　1.3   结果

　　105例中有5例（4.8%） 消化道出血，均死亡（100%）； 20例肺脑病（19.5%），死亡2例（10%）；心功能Ⅲ-Ⅳ者45例（42.9%），死亡10例（22.2%）；肝功能不全3例，死亡2例（66.7%）；肾功能不全10例（9.5%），死亡6例（60%）；电解质紊乱65例（61.9%）无1例死亡（0%）；肺部感染严重者10例（9.5%），死亡5例（50%）；入院前病程>7天者15例（14.3%），死亡6例（40%）；发热>3天者21例（20%），死亡 5例（23.8%）。

　　2  讨论

　　老年肺心病重症病例表现多样，脏器损害各有不同，多脏器损害有更高的死亡率[5]，重症患者仍以电解质紊乱，心功能不全，脑功能损害，肺部严重感染，病史长，就诊延迟，病情拖延，肾功能，肝功能损害，消化道出血为多，其死亡率又以消化道出血，肝功能损害，肾功能损害，重症感染为主要，患者出现以上情形，均提示预后不良，且多为并发症出现的不良征兆，肾功能损害又以合并症者预后不佳，即原有慢性肾病者，虽经透析，改善肾血流，减轻肾负荷均疗效不佳，而以呼吸衰竭，心衰，电解质紊乱者均可经临床治疗缓解，达到改善生活质量，延长寿命的目的。因此早期干预感染发生，早期发现合并肾功能不全，更好地治疗消化道出血，探索更好的综合治疗方法，以使此类患者的临床治疗亦有所突破是目前肺心病重症患者治的关键。

　　参考文献

　　【1】贝政平。 现代临床医学诊断标准丛书：内科疾病诊断标准【M】。北京；科学出版社，2001:127

　　【2】祝新民，陈卫强，寿丽华，等。慢性肺心病急性加重诱因及细菌感染临床分析【J】。心脏杂志

　　2006；18（5）：565-566

　　【3】杜长福。 浅谈肺心病急性期的治疗策略【J】。文献综述，2007;8

　　【4】朱蕾，于润江主编。《水、电解质与酸碱平衡紊乱》【M】。上海：科学技术出版社，2003:1

　　【5】王翠琴。COPD肺心病并发多器官功能衰竭的治疗与预后【J】。基层医学论坛，2010,14（2）：87

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　　参考文献

　　【1】贝政平。 现代临床医学诊断标准丛书：内科疾病诊断标准【M】。北京；科学出版社

　　，2001:127

　　【2】杜长福。 浅谈肺心病急性期的治疗策略【J】。文献综述，2007.8

　　【3】朱蕾，于润江主编。《水、电解质与酸碱平衡紊乱》【M】。上海：科学技术出版社，2003:1

　　【4】王翠琴。COPD肺心病并发多器官功能衰竭的治疗与预后【J】。基层医学论坛，2010,14（2）：87